استمارة التشخيص الأخلاطي الحيوي

البيانات الأساسية

الاسم الثلاثي *

العمر

الجنس

الحالة الاجتماعية

الوزن (كجم)

الطول (سم)

المهنة

مكان الإقامة

متوسط ساعات النوم

جودة النوم العامة

كمية السوائل اليومية (لتر)

القسم 1: الحرارة والبرودة والرطوبة العامة للجسم

1 أشعر بالبرد في أغلب الأوقات أكثر من أغلب من حولي نعم لا

2 أشعر بالحرارة الداخلية في جسمي بسرعة أكثر من غيري نعم لا

3 يداي وقدماي غالبًا باردتان حتى في الجو المعتدل نعم لا

4 أحتاج لغطاء إضافي أثناء النوم مقارنة بمن حولي نعم لا

5 أفتح المروحة أو التكييف بسهولة حتى في جو يعتبره الآخرون معتدلًا نعم لا

6 أتحمل الجو البارد أفضل من تحملي للجو الحار نعم لا

7 أتحمل الجو الحار أفضل من تحملي للجو البارد نعم لا

8 أشعر بجفاف في الجلد أو الشفتين في أغلب الأوقات نعم لا

9 أشعر بليونة في الجلد وميل للرطوبة أو العرق مع أقل مجهود نعم لا

10 أعاني من تعرق غزير في الإبطين أو الجسم عامة نعم لا

11 عرقي عادة له رائحة قوية أو لاذعة نعم لا

12 نادرًا ما أعرق حتى مع المجهود أو الحر نعم لا

13 أشعر أن جسمي ثقيل ورطب أكثر من كونه خفيفًا ونشيطًا نعم لا

14 أشعر أن جسمي خفيف وسريع الحركة أكثر من كونه ثقيلاً نعم لا

القسم 2: الوزن والشهية والعطش

15 يزيد وزني بسهولة حتى لو لم آكل كثيرًا نعم لا

16 ينقص وزني بسهولة مع أقل تغيير في الطعام أو الحركة نعم لا

17 وزني ثابت تقريبًا رغم تغيّر كمية الأكل نعم لا

18 شهيتي للطعام عالية في أغلب الأوقات نعم لا

19 شهيتي للطعام ضعيفة أو متقلبة أكثر الأيام نعم لا

20 أحب الأطعمة الدسمة والمقلية أكثر من غيرها نعم لا

21 أحب الأطعمة الخفيفة والسلطات والفواكه أكثر من الأطعمة الدهنية نعم لا

22 أشتهي الحلويات والسكريات بشكل يومي تقريبًا نعم لا

23 أشتهي الأطعمة المالحة أو الحريفة أكثر من الحلو نعم لا

24 أشعر بعطش شديد وأحتاج شرب الماء كثيرًا خلال اليوم نعم لا

25 أنسى شرب الماء ولا أشعر بالعطش إلا نادرًا نعم لا

26 أشعر بثقل أو انتفاخ في المعدة بعد شرب الماء بسرعة نعم لا

27 أتناول وجبة ثقيلة أو متأخرة في الليل بعد الساعة 9 مساءً في أغلب الأيام نعم لا

28 ألاحظ زيادة واضحة في الوزن حول البطن خصوصًا نعم لا

29 ألاحظ زيادة أكثر في الأرداف والأفخاذ بدل البطن نعم لا

30 أشعر بنبض أو خفقان بعد الأكل الثقيل أو الحلويات نعم لا

القسم 3: النوم والطاقة والمزاج

31 أدخل في النوم بصعوبة ويأخذني النوم بعد وقت طويل من الاستلقاء نعم لا

32 أنام بسرعة بمجرد أن أضع رأسي على الوسادة نعم لا

33 نومي متقطع وأستيقظ عدة مرات أثناء الليل نعم لا

34 أستيقظ من النوم متعبًا كأني لم أنم نعم لا

35 أستيقظ من النوم نشيطًا معظم الأيام نعم لا

36 أرى أحلامًا مزعجة أو كوابيس بشكل متكرر نعم لا

37 غالبًا ما أنام نهارًا أو أحتاج قيلولة طويلة لتعويض الإرهاق نعم لا

38 أشعر بإرهاق مستمر خلال اليوم حتى دون مجهود واضح نعم لا

39 أشعر بطاقة عالية وحركة زائدة يصعب أحيانًا تهدئتها نعم لا

40 مزاجي مائل للهدوء والبلادة أكثر من الحماس والانفعال نعم لا

41 مزاجي سريع الغضب والانفعال ثم أهدأ بسرعة نعم لا

42 أميل للحزن والتفكير السوداوي في المستقبل أو الصحة نعم لا

43 أجد صعوبة في التركيز فترة طويلة على مهمة واحدة نعم لا

44 أنزعج من الأصوات العالية والضجيج بسهولة نعم لا

45 أفضل العزلة والهدوء على الاختلاط الطويل بالناس نعم لا

القسم 4: الجهاز الهضمي والغازات والإخراج

46 أشعر بانتفاخ في البطن بعد معظم الوجبات نعم لا

47 أعاني من غازات كثيرة تسبب لي ضيقًا أو إحراجًا نعم لا

48 أشعر بحرقان أو حموضة في أعلى البطن أو الصدر بشكل متكرر نعم لا

49 أشعر بثقل أو نعاس واضح بعد الأكل مباشرة نعم لا

50 أعاني من إمساك متكرر (أقل من مرة تبرز يوميًا أو يوم بعد يوم) نعم لا

51 أعاني من إسهال أو براز لين متكرر أكثر من مرة يوميًا نعم لا

52 لون البراز غالبًا بني فاتح نعم لا

53 لون البراز غالبًا بني غامق أو يميل للسواد نعم لا

54 لون البراز أحيانًا يميل للأصفر أو الرمادي نعم لا

55 رائحة البراز نفاذة وقوية أكثر من المعتاد نعم لا

56 أشعر بمرارة في الفم خاصة في الصباح نعم لا

57 أشعر بطعم حامض أو رجوع أحماض إلى الفم نعم لا

58 أشعر بثقل أو ألم حول السرة بعد الأكل نعم لا

59 أشعر بقرقرة أو أصوات واضحة في البطن معظم الوقت نعم لا

القسم 5: الكبد والمرارة والتمثيل

60 أشعر بثقل أو ألم خفيف في الجهة اليمنى أعلى البطن نعم لا

61 تزداد الأعراض عند أكل الأطعمة الدسمة أو المقليات نعم لا

62 أشعر بالغثيان عند شم روائح القلي أو الدهون نعم لا

63 لاحظت من قبل اصفرارًا في العينين أو الجلد نعم لا

64 أعاني من حكة جلدية بلا سبب جلدي واضح نعم لا

65 أعاني من صداع يتزامن غالبًا مع أكل الدهون أو المقليات نعم لا

66 أشعر أحيانًا بمرارة في آخر اللسان أو حلق الفم نعم لا

القسم 6: الكلى والمسالك البولية

67 أتبول عدد مرات كثيرة خلال اليوم أكثر من المعتاد نعم لا

68 أستيقظ من النوم ليلًا للتبول نعم لا

69 لون البول غالبًا داكن أو أصفر غامق نعم لا

70 لون البول غالبًا فاتح وقريب من لون الماء نعم لا

71 ألاحظ أحيانًا رغوة واضحة في البول نعم لا

72 أشعر بألم أو ثقل في الخاصرتين (يمين أو يسار) نعم لا

73 شعرت من قبل بحرقان أثناء التبول أو بعده نعم لا

74 أعاني من تورم في القدمين أو حول الكاحلين أحيانًا نعم لا

القسم 7: القلب والدورة الدموية والتنفس

75 أشعر بالخفقان (ضربات قلب قوية أو سريعة) بدون مجهود واضح نعم لا

76 أشعر بالخفقان مع أقل مجهود مثل صعود درج بسيط نعم لا

77 أعاني من دوخة أو شعور بعدم الاتزان بين الحين والآخر نعم لا

78 أشعر بضيق في النفس مع المجهود أو التوتر نعم لا

79 أشعر بثقل في الرأس خاصة مع الغضب أو الانفعال نعم لا

80 أطرافي (اليدين أو القدمين) غالبًا باردة مقارنة بالجسم نعم لا

81 أشعر ببرودة أو خدر في الأصابع أحيانًا نعم لا

القسم 8: الجهاز العصبي والنفسي

82 أعاني من صداع متكرر مرة أو أكثر في الأسبوع نعم لا

83 الصداع يزيد مع التوتر أو قلة النوم نعم لا

84 الصداع يزيد مع الجوع أو تأخير الوجبات نعم لا

85 أشعر بتنميل أو وخز في الأطراف أحيانًا نعم لا

86 أعاني من نوبات هلع أو خوف مفاجئ بدون سبب واضح نعم لا

87 أميل للتفكير الكارثي أو الوسواس بشأن المرض أو المستقبل نعم لا

88 أشعر بصعوبة في التركيز لفترات طويلة نعم لا

89 أنسى الأشياء القريبة (مواعيد – أسماء – أماكن الأشياء) بسهولة نعم لا

90 أنزعج من الأصوات العالية والضوء القوي بشكل زائد نعم لا

91 أشعر أن عضلات الرقبة والكتفين مشدودة معظم الوقت نعم لا

القسم 9: الجلد والشعر واللسان والأظافر والعين

92 بشرتي تميل للجفاف والتشقق أكثر من النعومة واللمعان نعم لا

93 بشرتي تميل للدهون والحبوب أكثر من الجفاف نعم لا

94 أعاني من تساقط شعر أكثر من المعتاد لفترة طويلة نعم لا

95 أظافري ضعيفة أو تتكسر بسهولة نعم لا

96 تظهر خطوط طولية أو عرضية واضحة في الأظافر نعم لا

97 لون الأظافر باهت أو مائل للزرقة أحيانًا نعم لا

98 لون لساني في العادة باهت أكثر من كونه ورديًا نعم لا

99 لون لساني في العادة أحمر داكن أو مائل للزرقة نعم لا

100 توجد طبقة بيضاء أو صفراء واضحة على اللسان معظم الوقت نعم لا

101 عيناي باهتتان أو يحيط بهما هالات داكنة بشكل مستمر نعم لا

102 أعاني من حكة أو احمرار في العينين من حين لآخر نعم لا

القسم 10: نمط الحياة والبيئة

103 عملي يتطلب جلوسًا طويلًا على مكتب معظم اليوم نعم لا

104 أتحرك أو أمشي أقل من نصف ساعة يوميًا نعم لا

105 أتناول المشروبات المحلاة أو السكريات يوميًا تقريبًا نعم لا

106 أتناول الوجبة الرئيسية متأخرًا بعد الساعة 9 مساءً غالبًا نعم لا

107 أستخدم الهاتف المحمول أو الشاشات في السرير قبل النوم لأكثر من نصف ساعة نعم لا

108 أعيش في جو عائلي أو عملي يغلب عليه التوتر أو المشكلات نعم لا

109 نادرًا ما أتعرض لأشعة الشمس المباشرة خلال الأسبوع نعم لا

110 لا أمارس أي نشاط بدني منظم (رياضة) بانتظام نعم لا

111 أدخن أو أتعرض للتدخين السلبي بصورة متكررة نعم لا

112 أتناول المنبهات (قهوة – شاي – مشروبات طاقة) أكثر من 2 كوب يوميًا نعم لا

القسم 11: التاريخ المرضي والدوائي

113 تم تشخيصي سابقًا بارتفاع ضغط الدم نعم لا

114 تم تشخيصي سابقًا بمرض السكري أو ما قبل السكري نعم لا

115 تم تشخيصي سابقًا بمشكلة في الغدة الدرقية نعم لا

116 تم تشخيصي سابقًا بدهون على الكبد نعم لا

117 تم تشخيصي سابقًا بمرض مناعي ذاتي نعم لا

118 تعرضت لعملية جراحية كبيرة في السابق نعم لا

119 أستخدم أدوية بانتظام منذ أكثر من 6 أشهر (ضغط – سكر – أعصاب – غيره) نعم لا

120 أعاني من حساسية معروفة تجاه دواء أو نوع طعام معين نعم لا

121 تعرضت في طفولتي لصدمات نفسية أو أحداث قاسية أذكرها بوضوح نعم لا

122 أعاني حاليًا من مشكلة مزمنة في النوم أو المزاج مستمرة لأكثر من 6 أشهر نعم لا

القسم 12: التحاليل الطبية الأساسية

123 في آخر تحليل دم شامل كان خضاب الدم Hb أقل من 12 جم/دل نعم لا

124 قيل لي من قبل إن عندي أنيميا أو نقص دم نعم لا

125 في آخر تحليل كان مخزون الحديد Ferritin أقل من الطبيعي نعم لا

126 في آخر تحليل كانت إنزيمات الكبد ALT أو AST أعلى من الطبيعي نعم لا

127 في آخر تحليل كان سكر الصيام أكثر من 100 مجم / دل نعم لا

128 في آخر تحليل كان HbA1c أعلى من 5.7% نعم لا

129 في آخر تحليل كانت الدهون الثلاثية أو LDL أعلى من الحدود الطبيعية نعم لا

130 في آخر تحليل كانت وظائف الكلى (Urea أو Creatinine) خارج الطبيعي نعم لا

131 في آخر تحليل كان فيتامين D منخفضًا عن الطبيعي نعم لا

132 في آخر تحليل كان معدل الترسيب ESR أو CRP مرتفعًا نعم لا

القسم 13: النوبات والأعراض المتقطعة

133 تنتابني نوبات ترتفع فيها حرارتي فجأة ثم تهدأ بعد فترة نعم لا

134 أعاني وقت النوبات من آلام مفاصل مصاحبة أو متنقلة نعم لا

135 يحدث لي قيء أو استفراغ مفاجئ وقت النوبات نعم لا

136 تتبدل حالتي فجأة بين هدوء طويل واشتعال حاد (ألم، حرارة، انفعال) نعم لا

137 وقت النوبة أشعر بحدة انفعال وحرارة واضحة في الوجه نعم لا

138 بين النوبات أعود لحالة هدوء وخمول طويل نعم لا

القسم 14: البناء والمخزون الحيوي

139 أسناني تتسوس بسرعة رغم العناية بها نعم لا

140 مناعتي ضعيفة وأمرض بسهولة أكثر من غيري نعم لا

141 شعري ضعيف يتساقط أو أظافري هشة منذ فترة طويلة نعم لا

142 بنيتي نحيفة ويصعب عليّ زيادة الوزن مهما أكلت نعم لا

143 أشعر أن أعصابي ضعيفة وقدرتي على التحمل الجسدي قليلة نعم لا

144 جروحي تلتئم ببطء أو أعاني من فقر دم متكرر نعم لا